⊙作者/susu

⊙单位/首都医科医院

病例回顾

85岁女性患者，家属诉发现黑便、便中带血3~4天，伴乏力，四肢水肿，遂行腹部超声检查。笔者在问诊的过程中得知该患者3天前在家中用手拉一把凳子准备坐下，但动作不稳，原地摔倒，3天内一直向家属表示左腰疼，右上腹轻微痛，家属予以膏药敷贴，但改善不明显。遂于今日来急诊就诊。超声所见图1脾增大，伴回声不均，被膜完整图2脾回声不均，考虑血肿图3脾回声不均，考虑血肿图4肝周积液超声所见（摘取关键部分）脾厚6.3cm，长径约26.6cm，回声不均匀，内可见多处低回声区；肝周见少量液性暗区，较深处约1.3cm，透声尚可。超声提示脾大伴回声不均，考虑脾破裂伴血肿可能性大，建议进一步检查腹腔积液腹部CT图5腹部CT腹部CT提示脾破裂出血伴脾梗死，脾周血肿可能性大；腹腔积液。患者合并颅内出血等，多项检查报了危急值，考虑后，家属决定转院治疗。

病例讨论

脾脾脏是人体内 的淋巴器官和储血器官，脾脏皮质供血丰富，但是质地十分脆弱，脾是腹腔脏器最容易受损的器官之一，如果腹部发生闭合性损伤时，常常导致脾脏破裂。脾脏损伤的发生率在腹部创伤中可高达40%~50%，在腹部闭合性损伤中可达20%~40%，在腹部开放性损伤中可达10%左右。脾破裂脾破裂按病理解剖可分为创伤性脾破裂、自发性脾破裂和医源性脾破裂。创伤性脾破裂是由外界暴力的作用引起。创伤性脾破裂占80%~90%，创伤性脾破裂又可分为被膜下脾破裂（破裂在脾实质周边部分）、中央型脾破裂（破裂在脾实质深部）和真性脾破裂（破裂累及被膜）。自发性破裂是病理性肿大的脾脏因剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等原因引起。可见于血液病、白血病性巨脾、医源性脾破裂，顾名思义，由某些医疗操作等原因引起。脾破裂的临床表现脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的患者可以发生失血性休克。中央型脾破裂和被膜下脾破裂因被膜完整，出血量得以受到控制，因此临床上并无明显内出血征象，可形成血肿进而被吸收，故此二种脾破裂不易被发现。但在某些外力情况下血肿受到影响发生真性破裂时，往往情况十分危急。因此，无论哪种脾破裂都不能掉以轻心。脾破裂的超声表现超声检查是一种常用的无创性检查，能显示破碎的脾脏、脾被膜下血肿及腹腔、盆腔内积血。1、被膜下脾破裂脾脏体积增大，被膜光滑、完整，脾被膜局部可隆起，被膜下出现月牙形、梭形或不规则形的无回声区。随着血肿的吸收，无回声区内可出现条状或絮状回声，甚至呈等回声。2、中央型脾破裂脾脏大小可正常或肿大，实质内部呈一处或多处不规则的低回声或无回声区。3、真性脾破裂脾脏被膜连续性中断或不完整，常见于膈面或脾门处，脾实质内可见无回声或低回声区，脾实质内可见不规则条状高回声或低回声延伸至被膜中断处，严重破裂时被膜多处中断，实质回声杂乱；脾周或腹腔、盆腔可见液性暗区。

经验总结

1、重视问诊，超声检查的优势之一就是可边扫查边问诊，有时候光靠医生提供的检查单，得到的信息并不全面，详细且有重点的问诊可以给我们提供重要的诊断思路，问诊后我们可明确患者是否有外伤史、外伤的时间及机制等；2、当超声未见到脾脏被膜破裂或声像图上表现不明显，但此时探查到脾周或腹腔有液性暗区时，要谨慎扫查，不可漏诊，这可能是脾破裂 的诊断依据；3、若已明确脾破裂，则在保证不漏诊的情况下尽量缩短超声检查时间，为临床治疗赢得宝贵的时间；4、有外伤史的患者，在能清晰显示脾脏及腹腔情况的时候，尽量减少搬动，以免加重病情；5、有外伤史的患者，在明确脾破裂的情况下不可掉以轻心，应全面扫查以免遗漏其他脏器的损伤，如合并肝损伤、胰腺损伤等。注意超声声像图+外伤史，脾破裂的诊断并不难，但实际上还有一种特殊类型的脾破裂，凶险而又隐匿——延迟性脾破裂，即在腹部创伤48小时后才突然出现脾破裂的症状和体征，个别病例甚至可长达数周或数月，早期诊断较困难，容易漏诊，病死率高于其他类型的脾破裂。因此在平时接诊此类患者时，我们 提前跟患者及家属沟通好，以免造成纠纷，为患者保驾护航的同时也要保护好自己。参考文献：[1]林礼务,薛恩生.腹盆部疾病彩色多普勒超声诊断图谱[M].科学出版社,.[2]陈静慧.彩色超声多普勒对外伤性肝脾破裂的诊断价值[J].中国伤残医学,,29(1):47-48.[3]余华,韩小莉.彩色多普勒超声诊断脾破裂的征象及价值[J].临床医学研究与实践,,4(11):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇